L'ostéopathose cavitationnelle, Bouquot, le NICO et la « dentisterie biologique »

D^r Stephen Barrett

Une petite minorité de dentistes, qui se désignent couramment comme des « dentistes biologiques », prétendent que la plupart des douleurs faciales, et même des douleurs et maladies situées loin de la bouche, sont causées par des cavités (cavitations) à l'intérieur des os de la mâchoire. Ce concept a été proposé pour la première fois en 1976 sous le nom d'« ostéopathose cavitationnelle » (« CO »). Les tenants de ce concept prétendaient que de nombreux patients avaient des cavités infectées dans la mâchoire, cavités qui ne seraient ni traitables par antibiotiques ni détectables aux rayons X.

Les dentistes sont capables de diagnostiquer les abcès, les kystes et les infections osseuses au moyen de rayons X, et d'en traiter plusieurs par antibiothérapie. Comme la théorie de la CO contredisait une bonne partie de ce que l'on savait des infections osseuses, elle n'a pas été largement acceptée. De plus, le traitement préconisé pour la CO était hautement invasif et consistait à percer les prétendues « cavitations », à gratter l'os et à rincer la plaie avec des antibiotiques. Certains dentistes rinçaient même la cavité avec de l'argent colloïdal et administraient de la vitamine C par voie intraveineuse. Les données scientifiques appuyant tant le diagnostic que le traitement de la CO étaient extrêmement faibles.

Durant les années 1980, la CO a été rebaptisée « ostéonécrose cavitationnelle induisant une névralgie (NICO) », et une nouvelle théorie de son origine a été proposée. Le principal promoteur du NICO est Jerry E. Bouquot, D.D.S., M.S.D., un pathologiste buccal qui a inventé le terme. Bouquot était rattaché à la faculté de médecine dentaire de la West Virginia University, mais en 1994, il a commencé à exploiter le Maxillofacial Center for Diagnostics and Research (rebaptisé plus tard Maxillofacial Center for Education and Research), un laboratoire privé et service de consultation situé à Morgantown, en Virginie-Occidentale. Le service de biopsies par la poste du centre s'appelle Head & Neck Diagnostics of America. En 2004, Bouquot est devenu professeur au University of Texas Health Science Center, à Houston, au Texas.

La cause alléguée du NICO n'est pas des infections localisées de la mâchoire, mais l'ostéonécrose avasculaire (OA). L'OA est une affection bien réelle, le plus souvent associée à la tête du fémur (os de la hanche), et fréquente chez les athlètes qui pratiquent des sports de contact comme le football américain. Elle survient parce que des traumatismes répétés peuvent endommager l'irrigation sanguine de zones comme la hanche, où la circulation collatérale (la présence de nombreux vaisseaux sanguins irriguant une même région) est limitée. Comme la mâchoire bénéficie d'une abondante circulation collatérale, la plupart des experts ne croient pas que l'OA puisse s'y produire. Le traitement du NICO est le même que celui de la CO : chirurgies et extractions invasives et irréversibles.

La recherche sur le NICO est très limitée. Aucune étude randomisée contrôlée sur le diagnostic et le traitement du « NICO » n'a été publiée. Bouquot est la principale personne à diagnostiquer le NICO dans les échantillons de tissus obtenus par les dentistes qui affirment que la condition existe. Plusieurs autres pathologistes qui ont examiné certains des mêmes échantillons ont jugé les tissus entièrement normaux. Certains tenants de ce concept localisent leurs prétendues zones problématiques à l'aide d'un appareil à ultrasons non approuvé appelé le Cavitat.

Les concepts d'ostéopathose cavitationnelle et de NICO ont été promus par l'American Academy of Biological Dentistry. Des séminaires de formation postdoctorale offerts par cet organisme ont convaincu un certain nombre de dentistes et quelques médecins qu'ils pouvaient guérir des affections comme l'arthrite, les maladies cardiaques et des douleurs dans tout le corps en retirant des cavités infectées dans la mâchoire du patient.

Les adeptes de la « dentisterie biologique » sont allés un peu plus loin dans le traitement. Ils prétendent que les dents traitées par canal radiculaire causent le NICO ainsi qu'une foule d'autres maladies chroniques systémiques. Ils recommandent de retirer toutes les dents traitées par canal radiculaire ainsi que la plupart des autres dents situées près de la zone où ils affirment qu'une infection existe.

En 2012, l'American Association of Endodontists a publié une déclaration de principe qui concluait :

L'American Association of Endodontists ne peut cautionner les interventions chirurgicales destinées à traiter des lésions présumées de NICO. Même lorsqu'une lésion de NICO est présumée être associée à une dent ayant subi un traitement endodontique, aucune intervention chirurgicale ne devrait être pratiquée avant que des spécialistes de la douleur orofaciale ne confirment le diagnostic. [...] De plus, la pratique consistant à recommander l'extraction de dents ayant subi un traitement endodontique pour prévenir le NICO, ou toute autre maladie, est contraire à l'éthique et devrait être signalée immédiatement à l'organisme d'agrément dentaire de l'État concerné.

Poursuites judiciaires

De nombreuses personnes qui ont reçu un diagnostic erroné de NICO ont des motifs de poursuivre pour faute professionnelle et fraude. Des questions d'exercice sans permis et de violation du Racketeer Influenced and Corrupt Organizations (RICO) Act (loi fédérale américaine contre le racket et la corruption) peuvent également se poser. Par exemple, un médecin autorisé à exercer dans un État, mais qui diagnostique des patients dans un autre État où il n'a pas de permis, pourrait être poursuivi pour exercice illégal de la médecine. Dans un tel cas, une poursuite pour faute professionnelle pourrait permettre d'obtenir des dommages-intérêts punitifs en plus des dommages-intérêts réels. La loi RICO pourrait s'appliquer lorsque deux personnes ou plus se livrent à une activité interétatique dans le but de frauder. Même si les parties ne sont pas officiellement associées en affaires, leur activité combinée fonctionne comme si elles l'étaient.

Selon un article de 1994 paru dans Milwaukee Magazine, un groupe de patients de la région a intenté une poursuite contre plusieurs praticiens de cette thérapie bizarre et dangereuse. Ces patients s'étaient fait retirer de nombreuses dents parfaitement saines sans aucune amélioration de leur état. (J'ignore l'issue de ces poursuites.)

L'avocat David Wilzig, de Los Angeles, qui se spécialise notamment dans les affaires de faute professionnelle en dentisterie, a intenté des poursuites au nom d'au moins onze victimes d'inconduite liée au NICO. Les poursuites indiquent que le ou les dentistes ont diagnostiqué de prétendues « cavitations » inexistantes, retiré des tissus mandibulaires sains censés les contenir, et envoyé des échantillons à Bouquot, qui a confirmé le diagnostic présumé de NICO. Certains plaignants se sont aussi fait retirer inutilement des dents ou des plombages à l'amalgame, et certains ont eu besoin de traitements médicaux et chirurgicaux étendus pour réparer les dommages et la défiguration de la mâchoire causés par la chirurgie du NICO. Certains patients se sont retrouvés avec des douleurs chroniques. Plusieurs de ces affaires impliquaient, de la part des dentistes, des activités constituant l'exercice illégal de la médecine (plutôt que de la dentisterie). Celles-ci comprenaient le diagnostic par test de réponse autonome (ART, une méthode de test musculaire relevant du charlatanisme), de faux diagnostics d'intoxication au mercure, ainsi que des injections de thérapie neurale dans les seins, l'estomac, les épaules ou d'autres parties du corps. Bouquot figurait comme défendeur dans certaines de ces poursuites. Toutes les victimes ont réglé à l'amiable pour des montants non divulgués.

Mesures des ordres dentaires

Au moins onze dentistes de l'Arizona, de la Californie, du Connecticut, de la Floride, de l'Iowa, du Minnesota, de l'Ohio, de New York, de la Pennsylvanie et de l'État de Washington qui traitaient des « cavitations » ont été sanctionnés par l'organisme d'agrément de leur État pour fraude à l'assurance ou pour d'autres infractions à la loi dentaire liées à ce diagnostic présumé. Par exemple :

• Entre 1990 et 2008, le Arizona Board of Dental Examiners a sanctionné à huit reprises Terry J. Lee, D.D.S. pour tenue de dossiers déficiente ou pratiques non scientifiques. Certaines des mesures de l'organisme visaient la chirurgie cavitationnelle, que le conseil lui a ordonné de cesser de pratiquer en 2002.
• En 1998, le Colorado State Board of Dental Examiners a suspendu pendant deux mois le permis de Gino Ortegon-Azuero, D.D.S., l'a placé en probation pour une durée minimale de cinq ans et lui a imposé de suivre 52 heures de formation continue approuvées par le conseil. L'entente de règlement indiquait qu'il avait retiré inutilement des plombages à l'amalgame chez cinq patients, retiré des dents traitées par canal radiculaire encore fonctionnelles chez quatre d'entre eux, et pratiqué une chirurgie de « cavitation » injustifiée chez trois d'entre eux. L'entente lui interdisait également de refaire ces gestes à l'avenir. Le conseil a considéré favorablement le fait que les fautes d'Ortegon avaient été commises alors qu'il était employé du Huggins Diagnostic Center et qu'il n'avait reçu aucune plainte à son sujet depuis qu'il avait quitté cette clinique en 1992.
• Entre 2004 et 2019, l'Arizona Board of Dental Examiners a sanctionné à plusieurs reprises Michael Margolis, D.D.S., pour avoir diagnostiqué et traité de façon inappropriée des patients pour un « NICO » et pour avoir extrait inutilement des dents sur la foi de diagnostics posés à l'aide d'un appareil Cavitat. Dans deux de ces cas, il avait aussi pratiqué une chirurgie invasive et inutile de la mâchoire qui avait laissé les patients avec un inconfort persistant. Dans le cas de 2004, il a été condamné à suivre 12 heures de formation continue approuvées par le conseil. Dans le cas de 2012, il a été condamné à 24 heures de formation continue. Dans le cas de 2013, il a été condamné à verser une restitution de 11 986 $ US au patient.
• En 2005, James Shen, D.D.S., et son épouse Riley Young, D.D.S., ont été accusés de conduite non professionnelle par le California Board of Dentistry. Young a pris sa retraite pour des raisons de santé et est décédée peu après. En 2006, Shen a été accusé à nouveau d'avoir administré de façon inappropriée des injections de peroxyde d'hydrogène, de vitamine C ou d'échinacée à des patients qui s'étaient plaints de problèmes non dentaires. Le règlement stipulé comprenait la cession de son permis d'exercice en dentisterie.
• En 2007, Wesley R. Shankland, II, D.D.S., qui dirige le Central Ohio Center for Facial Pain à Columbus, en Ohio, a réglé les accusations portées contre lui en concluant une entente de consentement selon laquelle : a) son permis d'exercice en dentisterie serait suspendu pendant six mois; b) il devrait suivre 300 heures de formation continue en dentisterie, dont au moins 40 heures en éthique; c) il ne devrait utiliser aucun traitement dentaire ou médical « alternatif » sans informer le patient que la procédure n'est pas conforme aux normes reconnues; d) sa capacité de prescrire des narcotiques et des médicaments psychiatriques serait restreinte durant 2008; et e) ses dossiers devraient pouvoir être révisés et surveillés par un médecin ou un dentiste expérimenté dans la prise en charge de la douleur chronique. En plus d'être l'un des principaux promoteurs du NICO, Shankland affirme à tort que les plombages à l'amalgame et les dents traitées par canal radiculaire posent problème. La plainte de l'ordre dentaire ne précisait pas si l'une ou l'autre de ses préoccupations était liée à ces théories et pratiques non conformes.
• En 2018, la Washington Dental Quality Assurance Commission a accusé Alireza Panahpour, D.D.S., de conduite non professionnelle dans le traitement d'un patient. La plainte de l'organisme indiquait que : a) il avait pratiqué quatre opérations de « cavitation » sur les mâchoires supérieure et inférieure gauches d'un patient, même si une radiographie panoramique ne montrait aucune infection ni aucune autre anomalie; et b) au cours de l'une de ces opérations, Panahpour avait lésé un nerf de la mâchoire, causant un engourdissement à long terme chez le patient. En 2019, l'organisme a conclu que les soins prodigués par Panahpour à ce patient étaient inférieurs aux normes et a révoqué son permis pour une durée minimale de cinq ans. Il lui a aussi ordonné de rembourser tous les honoraires au patient et de verser à l'État de Washington une amende de 5 000 $ US, plus 18 000 $ US pour couvrir les frais de la procédure disciplinaire. Pour faire réinstaurer son permis, il doit payer ces sommes et réussir plusieurs tests de compétence.

En 2007, le Pennsylvania State Board of Dentistry a rejeté une accusation contre Stephen R. Evans, D.D.S., qui était accusé de conduite non professionnelle pour avoir « traité une maladie dont l'existence n'a pas été établie de façon concluante, recommandé des suppléments avant et après une intervention chirurgicale, et [...] recommandé des exercices lymphatiques aux patients ». La défense d'Evans comprenait un témoignage de Bouquot selon lequel le concept de NICO bénéficiait d'un appui scientifique suffisant pour s'inscrire dans les normes de soins reconnues par la communauté dentaire. L'examinateur d'audience a statué que l'organisme n'avait pas présenté suffisamment de preuves pour réfuter les affirmations de Bouquot et que l'accusation devait donc être rejetée. Je crois qu'avec une meilleure préparation, l'organisme aurait pu obtenir gain de cause.

La tentative ratée d'intimider Aetna

La compagnie d'assurance Aetna ne rembourse ni le diagnostic ni le traitement du NICO. Après avoir examiné la littérature scientifique, elle a publié un bulletin de politique clinique affirmant que les diagnostics liés au NICO sont « expérimentaux et de nature exploratoire, parce que la pertinence clinique de ce syndrome est mise en doute », et que l'échographe Cavitat (un appareil d'imagerie principalement utilisé pour détecter le NICO) est expérimental et de nature exploratoire, car « aucune preuve scientifique adéquate n'appuie sa valeur clinique ».

En 2004, Cavitat Medical Technologies et Jones ont intenté une poursuite accusant Aetna d'avoir publié de fausses déclarations préjudiciables, entravé illégalement le commerce et pratiqué le racket. Or, Aetna n'avait rien fait de tout cela, et les plaignants n'ont allégué aucun cas précis de conduite illégale pour appuyer leurs fausses accusations. Après qu'Aetna eut déposé des objections, le juge a rejeté l'accusation de racket ainsi que toutes les autres, sauf une. En juin 2005, Aetna a déposé une contre-poursuite qui affirmait :

• La poursuite initiale avait été suscitée et financée par des utilisateurs de l'appareil Cavitat et d'autres personnes qui espéraient apparemment qu'elle intimiderait Aetna et d'autres compagnies d'assurance au point de les amener à payer pour des pratiques liées à l'utilisation de l'appareil.
• Plusieurs des organisateurs « ont comploté pour atteindre leurs objectifs par des actes illégaux [...] fraude à l'assurance; activités de recherche illégales et non autorisées; exercice non autorisé de la médecine et de la dentisterie; fausses déclarations selon lesquelles l'appareil Cavitat était exempté de la réglementation de la FDA; fausses déclarations selon lesquelles l'appareil Cavitat était approuvé par la FDA et, plus précisément, approuvé par la FDA pour détecter les os malades; entrave à la justice; subornation de témoins; et incitation frauduleuse à des poursuites ».
• Pour financer la poursuite, Cavitat a sollicité des fonds auprès de tiers ayant investi dans l'entreprise, dont certains avaient un intérêt financier dans sa survie, ainsi qu'auprès d'autres personnes dont le gagne-pain dépendait de l'utilisation de l'appareil Cavitat. En échange, chacune de ces personnes s'est vu promettre une part des sommes qui seraient obtenues.
• Parmi ces tiers présumés figuraient Darrel et Patricia Hershey, de Parker, au Colorado; le D^r Michael Margolis, de Mesa, en Arizona; le D^r William P. Glaros, de Houston, au Texas; le D^r William Medlock, de West Palm Beach, en Floride; ainsi que les D^rs John Tate et Robert Jones, de Spartanburg, en Caroline du Sud.
• De plus, en échange de renseignements non précisés, un pourcentage des sommes attendues avait été promis à Tim Bolen, un publicitaire qui « s'est livré à une campagne vénale et systématique visant à attaquer Aetna et les personnes que Cavitat prétend être associées à Aetna, dans le seul but de faire de l'argent pour lui-même et pour les autres personnes avec lesquelles il a agi de concert pour faire valoir les allégations sans fondement formulées contre Aetna dans cette poursuite ».

La contre-poursuite décrivait aussi comment le concept de NICO avait été promu par Bouquot, Wesley Shankland, II, D.D.S., de Columbus, en Ohio, et Boyd Haley, Ph.D., un chimiste qui exploite un laboratoire effectuant des tests de « toxicité orale » venant appuyer les affirmations des « dentistes biologiques ».

En septembre 2005, Aetna a déposé une contre-demande modifiée décrivant comment Cavitat Medical Technologies et des membres de son comité consultatif scientifique avaient enseigné aux dentistes comment coder incorrectement les demandes de remboursement afin d'être payés pour le diagnostic et le traitement du NICO. La contre-demande modifiée dressait la liste de 22 dentistes ayant prétendument soumis un total de 427 demandes frauduleuses pour lesquelles ils avaient été payés. Cette liste comprenait 185 demandes de Bouquot, 53 de Shen, 50 de Shankland, 29 de Glaros et 17 de Jones. Aetna cherchait à récupérer ses frais juridiques ainsi que des dommages-intérêts punitifs qui auraient pu atteindre des millions de dollars. En janvier 2006, le juge a statué, sur des motifs juridiques étroits, qu'Aetna n'avait pas qualité pour agir en déposant sa contre-demande. Cette décision était injuste et aurait pu être portée en appel. Cependant, en avril 2006, apparemment sous la pression du juge, Aetna a versé 2,1 millions de dollars plutôt que de risquer l'incertitude d'un procès devant jury face à un juge hostile. Les modalités du règlement devaient demeurer confidentielles, mais des événements survenus par la suite ont révélé le montant versé.

La poursuite de Cavitat n'a pas atteint ses objectifs premiers. Ses instigateurs espéraient que la perspective de faire face à des accusations de racket intimiderait les organismes d'agrément dentaire ainsi que d'autres compagnies d'assurance, mais aucun effet de ce genre n'est apparent. Bien que le nom de Cavitat ait été remplacé par un énoncé plus général dans le bulletin de politique clinique d'Aetna, l'appareil Cavitat et les pratiques associées au NICO demeurent inadmissibles à une couverture d'assurance et ont peu de chances d'être couverts par d'autres compagnies. La plus récente version (15 novembre 2017) de la politique d'Aetna énonce :

1. Aetna considère que la chirurgie (y compris le grattage des « cavités infectées » et le retrait de dents traitées par canal radiculaire), toute autre thérapie (par exemple, le rinçage de la « cavité » à l'argent colloïdal et l'administration d'une chélation ainsi que de vitamine C par voie intraveineuse) et le remplacement par greffe osseuse, pour le traitement de diagnostics liés à l'ostéonécrose cavitationnelle induisant une névralgie (NICO), sont expérimentaux et de nature exploratoire, parce que la pertinence clinique de ce syndrome est mise en doute.
2. Aetna considère que l'utilisation d'appareils d'imagerie de la mâchoire pour diagnostiquer le NICO ou des affections de type NICO est expérimentale et de nature exploratoire, parce qu'aucune preuve scientifique adéquate n'appuie leur valeur clinique.

Cavitat s'est aussi retrouvée empêtrée dans une bataille acrimonieuse au sujet de la répartition des 2,1 millions de dollars. En 2006, l'avocat qui avait intenté la poursuite contre Aetna a poursuivi Cavitat pour plus de 500 000 $ US d'honoraires professionnels impayés. Cavitat a fait défaut, puis a tenté de bloquer la récupération de cette somme en déclarant faillite. Aetna, Cavitat et les avocats ont conclu une entente de règlement en vertu de laquelle les avocats initiaux de Cavitat ont obtenu la majeure partie de ce qu'ils réclamaient.

Aetna n'a pas cherché à récupérer les sommes versées en réponse aux demandes mal codées. D'autres compagnies d'assurance ont toutefois été averties d'examiner plus attentivement les demandes soumises pour des interventions liées au NICO, et d'autres victimes de la chirurgie du NICO ont intenté des poursuites contre ses praticiens. Lors d'une audience de faillite, le président de Cavitat, Bob Jones, a révélé qu'en mai 2006, ses dossiers avaient été saisis lors d'un « raid de type SWAT mené par la FDA dans notre domicile et nos bureaux ». Je n'ai toutefois plus rien entendu à ce sujet depuis.

Conseils aux consommateurs

Si vous vous trouvez dans le cabinet d'un dentiste qui vous dit qu'une maladie systémique ou des douleurs loin de la bouche sont dues à des cavités infectées dans la mâchoire, fuyez au plus vite et trouvez-vous un autre dentiste ! Si vous avez été récemment victime d'un charlatanisme lié au NICO et souhaitez savoir quoi faire, veuillez communiquer avec moi.

Pour en savoir plus

• Aetna's Clinical Policy Bulletin explaining why does not cover Cavitat ultrasonography for diagnosing "NICO"
• Aetna Rips the Lid off the Cavitat conspiracy
• Is this dental diagnosis real? A radical treatment prompts a lawsuit by Aetna—and raises questions for the FDA. Business Week, Jan 18, 2006.
• Unconventional dentistry: Part IV. Unconventional dental practices and products
• "Biological dentists" charged with unprofessional conduct in California.
• Aetna's counterclaim against Cavitat Medical Technologies and Robert J. Jones
• Aetna's amended counterclaim against Cavitat Medical Technologies and Robert J. Jones
• FDA warning letter to Robert Jones (2003)
• Brauer C. Expert report on regulatory improprieties for Cavitat device
• Greer R. Expert report on NICO and Cavitat
• Marx RE. Expert report (NICO case reviews)
• BlueCross BlueShield of Illinois medical policy statement on NICO
• Anthony G. Roeder, D.D.S. charged with unprofessional conduct
• James Shen, D.D.S. surrenders dental license
• Wesley Shankland, D.D.S. placed on five-years' probation
• Offbeat dentists sued for negligence

Cette page a été révisée le 18 mai 2019.