Évitez l'hormonothérapie « bio-identique »

D^r Stephen Barrett

La préparation magistrale consiste à combiner, à mélanger ou à modifier des ingrédients pour créer un médicament sur mesure pour un patient donné, sur ordonnance d'un praticien autorisé. La qualité d'un produit préparé peut être touchée par de nombreux facteurs, dont la qualité de l'ingrédient pharmaceutique actif utilisé et les pratiques de préparation de la pharmacie où le produit est fabriqué. La Food and Drug Administration (FDA), l'agence fédérale américaine qui encadre les médicaments, exige des fabricants de médicaments qu'ils respectent des normes rigoureuses de contrôle de la qualité pour le contenu de chaque produit, et qu'ils documentent la vitesse à laquelle le médicament se dissout dans l'estomac. Or, les capsules préparées peuvent varier considérablement quant au dosage et aux caractéristiques d'absorption, sans qu'aucun contrôle indépendant de la qualité ou de cette variabilité ne soit effectué [1]. En 2001, par exemple, la FDA a analysé un ensemble de 29 échantillons de produits provenant de 12 pharmacies de préparation magistrale et a constaté que 34 % d'entre eux échouaient à au moins un test de qualité standard. De plus, 9 des 10 produits ayant échoué ont échoué aux tests de dosage ou de puissance, tous contenant moins d'ingrédient actif que prévu. En comparaison, le taux d'échec aux tests pour les traitements médicamenteux approuvés par la FDA est inférieur à 2 % [2].

Les « hormones bio-identiques » préparées sont des hormones d'origine végétale que des pharmaciens préparent et étiquettent comme des médicaments. On prétend que ces produits sont biochimiquement semblables ou identiques à ceux produits par les ovaires ou l'organisme. Or, les substances chimiques pertinentes (des stéroïdes) présentes dans les plantes ne sont pas identiques à celles de l'être humain. Pour fabriquer des produits qui agissent chez l'humain, les matières premières végétales doivent être converties en hormones humaines par voie synthétique. Ainsi, dans la mesure où ils sont puissants, les produits « bio-identiques » présenteraient les mêmes risques que les hormones standards — en plus des problèmes que pourrait introduire la préparation magistrale elle-même.

De nombreux promoteurs de produits hormonaux bio-identiques préconisent des tests salivaires pour déterminer qui pourrait en bénéficier. En fait, certains laboratoires non conventionnels encouragent les consommateurs à commander des tests selon qu'ils présentent divers symptômes ou non.

Pendant de nombreuses années, la communauté médicale scientifique croyait que l'hormonothérapie substitutive (HTS), peu importe l'âge, réduisait le risque de crise cardiaque et d'AVC. Cet espoir a été anéanti par la Women's Health Initiative Study, qui a révélé que la prise d'œstrogène et de progestatif pendant plus de cinq ans expose les femmes ménopausées à un risque de crises cardiaques, d'AVC et de plusieurs autres problèmes graves [3]. L'HTS est aujourd'hui surtout prescrite pour le traitement à court terme des symptômes de la ménopause, au moyen de faibles doses d'un œstrogène comme l'estradiol.

Le risque associé à la prescription d'un produit hormonal dépend de sa composition chimique et de ses propriétés biochimiques, et non de la façon dont il a été fabriqué. Pourtant, de nombreux médecins marginaux prescrivent des produits « bio-identiques » préparés comme s'ils étaient plus sûrs que les médicaments d'ordonnance standards. Le 31 octobre 2005, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l'association professionnelle américaine des obstétriciens-gynécologues, a mis en garde contre ces produits et contre les tests salivaires généralement utilisés par ceux qui les prescrivent. Dans des documents au ton sans équivoque [4,5], l'ACOG affirmait :

Rien ne prouve scientifiquement une efficacité ou une innocuité accrues pour les schémas posologiques individualisés d'œstrogène ou de progestérone préparés par des pharmacies de préparation magistrale.
L'hormonothérapie n'appartient pas à une catégorie de médicaments dont le dosage doit être individualisé. Les tests salivaires de taux d'hormones utilisés par les promoteurs pour « ajuster » ce traitement n'ont aucune valeur, car a) les taux salivaires sont moins précis que les taux sanguins, et b) ils peuvent varier chez une même femme selon son alimentation, l'heure de la journée, l'hormone précise mesurée et d'autres facteurs.
La plupart des produits préparés n'ont fait l'objet d'aucun essai clinique rigoureux, que ce soit pour leur innocuité ou leur efficacité. Des préoccupations existent également quant à leur pureté, à leur puissance et à leur qualité.
La FDA exige des fabricants de produits approuvés contenant de l'œstrogène et des progestatifs qu'ils incluent une mise en garde encadrée (« boîte noire ») reflétant les conclusions de la Women's Health Initiative. Or, les produits préparés (y compris les hormones « bio-identiques ») ne sont pas approuvés par la FDA et ont été exemptés de l'obligation de fournir des notices destinées aux patients contenant les mises en garde et contre-indications relatives aux œstrogènes et aux progestatifs.
Étant donné l'absence d'essais cliniques bien conçus et bien menés sur ces hormones préparées, elles devraient toutes être considérées comme présentant les mêmes problèmes d'innocuité que les produits hormonaux approuvés par la FDA, en plus de risques additionnels propres au processus de préparation.

En 2007, l'assureur Aetna a annoncé qu'il cesserait de couvrir environ 25 types d'hormones « bio-identiques » et de médicaments thyroïdiens préparés [6].

Mesures de la FDA

En janvier 2008, la FDA a ordonné aux sept pharmacies de préparation magistrale énumérées ci-contre de cesser de formuler des allégations illégales au sujet de produits d'« hormonothérapie substitutive bio-identique (BHRT) ». On leur a fait savoir que la FDA considère « bio-identique » comme un terme marketing qui laisse entendre un bienfait sans fondement médical ou scientifique [7]. Certaines formulaient aussi des allégations indéfendables selon lesquelles leurs médicaments seraient supérieurs aux traitements hormonaux de la ménopause approuvés par la FDA et pourraient servir à prévenir et à traiter des maladies graves comme la maladie d'Alzheimer, l'AVC et diverses formes de cancer.

Certains produits contenaient de l'estriol en plus de la progestérone et de l'œstrogène. Aucun produit médicamenteux contenant de l'estriol n'est approuvé par la FDA, et son innocuité et son efficacité demeurent inconnues [8].

Mesures des organismes de délivrance de permis d'État

Plusieurs médecins ont fait l'objet de mesures disciplinaires dans des dossiers impliquant des hormones bio-identiques.

En 2008, le Medical Board of California a accusé le D^r Michael E. Platt de négligence, d'incompétence et de tenue de dossiers inadéquate relativement aux soins prodigués à trois patientes, dont deux qu'il avait diagnostiquées hypothyroïdiennes même si leurs taux d'hormones étaient normaux [9]. En 2009, les accusations ont été réglées par une entente aux termes de laquelle il a été sommé de s'inscrire au programme Physician Assessment and Clinical Education (PACE) de l'Université de Californie et de purger cinq ans de probation, durant lesquels sa pratique serait surveillée ou révisée. Platt s'y est bien inscrit, mais le corps professoral du PACE a conclu qu'il présentait des lacunes de raisonnement clinique, de jugement et de rendement, et que même une formation intensive de trois à six mois ne suffirait pas à le hisser au niveau d'un médecin compétent pouvant exercer la médecine en toute sécurité. En avril 2011, l'organisme a déposé une plainte modifiée faisant état de préoccupations concernant d'autres patientes, ainsi que des rapports de deux enquêteurs banalisés s'étant fait passer pour des patients [10]. Quelques semaines plus tard, Platt a volontairement remis son permis [11].
En 2009, le Texas Medical Board a réprimandé le D^r Steven Mays (D.O.) et lui a ordonné de payer une pénalité administrative de 10 000 $ US. Il devait aussi engager un surveillant de pratique pendant un an, réussir un examen de droit médical et suivre des cours de formation continue en éthique, en tenue de dossiers, en prescription et en endocrinologie (y compris les troubles thyroïdiens). Le problème est survenu durant une période de deux ans où il était directeur médical d'une clinique offrant des traitements pour la perte de poids, un traitement substitutif thyroïdien et un traitement hormonal bio-identique et/ou substitutif à l'hormone de croissance humaine (HGH). L'ordonnance conclue d'un commun accord précise que, pendant cette période, il a) a été responsable de fausses déclarations publicitaires, b) n'a pas respecté les normes de soins pour l'évaluation, le diagnostic, le traitement et la documentation de douze patients, et c) a délégué des responsabilités à des membres du personnel non qualifiés et sans permis, qui ont administré des tests et des traitements inappropriés [12].
En 2009, le D^r Robert M. Battle a signé une ordonnance conclue par médiation aux termes de laquelle il a été sanctionné par l'organisme texan. La plainte l'accusait d'avoir eu recours à une « pseudoscience » pour appuyer son diagnostic et son traitement d'une femme qui l'avait consulté pour de l'anxiété, de la dépression et des bouffées de chaleur. Les méthodes inappropriées comprenaient l'hormonothérapie bio-identique [13].
En 2011, l'organisme texan et le D^r Gary Steven Donovitz ont conclu une ordonnance exigeant que Donovitz suive des cours de formation continue en tenue de dossiers médicaux et en gestion du risque, et qu'il paie une pénalité administrative de 1 000 $ US. L'organisme a constaté que Donovitz n'avait pas tenu de dossiers médicaux adéquats et qu'il avait fait de la publicité de manière à créer des attentes injustifiées à l'égard d'un traitement ou d'une intervention. L'organisme lui reprochait a) d'avoir fait valoir que son système d'administration d'hormones bio-identiques était supérieur à l'administration transdermique d'hormones et réduisait le risque de cancer du sein, et b) d'avoir traité une femme pour une carence en testostérone sans preuve de laboratoire attestant une réelle carence hormonale [14].

Absence de contrôle de la qualité

En 2013, le magazine More a envoyé des ordonnances identiques de Tri-Est, un médicament hormonal bio-identique, à 12 pharmacies de préparation magistrale, dont 10 en ligne et deux avec pignon sur rue. Le Tri-Est est une combinaison de progestérone et de trois œstrogènes : l'estradiol, l'estrone et l'estriol. L'estriol n'a jamais reçu l'approbation de la FDA pour être utilisé dans un médicament. Le laboratoire d'analyse a rapporté que la teneur en estriol variait de 67,5 % à 89,5 % de la quantité indiquée sur l'étiquette, ce qui la rendait sous-dosée. Les deux autres œstrogènes étaient pour la plupart surdosés, allant de 58,4 % à 272,5 % de l'estrone prescrite et de 95,9 % à 259 % de l'estradiol (la forme la plus puissante d'œstrogène). Les données sur la progestérone ont montré que la plupart des échantillons contenaient environ 80 % de la quantité prescrite, bien que l'un d'eux en contenait moins de 60 %. L'article notait : « Si les produits préparés que nous avons testés avaient été des produits pharmaceutiques fabriqués commercialement, aucun n'aurait satisfait aux exigences de la FDA pour les médicaments finis, qui imposent une teneur comprise entre 90 % et 110 % de ce que le médecin a prescrit » [15].

Ce qu'il faut retenir

Le message à retenir pour les consommateurs est très simple : évitez quiconque prescrit des hormones « bio-identiques » ou recommande un test salivaire pour évaluer le statut hormonal.

Références

Bouts BA. The misuse of compounding by pharmacists. Quackwatch, Oct 14, 2002.
FDA Center for Drug Evaluation and Research. Report: Limited FDA survey of compounded drug products. FCER Web site, Jan 28, 2003.
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288:321–333, 2002.
No scientific evidence supporting effectiveness or safety of compounded bioidentical hormone therapy. ACOG news release, Oct 31, 2005.
ACOG Committee on Gynecologic Practice. Compounded bioidentical hormones. Obstetrics and Gynecology 106:1139-1140, 2005.
Coverage policy changing for hormone, thyroid compounds. Aetna Office Link Updates 4(3):6, 2007
FDA takes action against compounded menopause hormone therapy drugs. FDA News release, Jan 9, 2008.
Bio-Identicals: Sorting Myths from Facts. FDA consumer update, Jan 9, 2008.
Barrett S. Disciplinary action against Michael E. Platt, M.D. Casewatch Web site, Oct 14, 2011.
First amended petition and application to revoke probation. In the matter of the accusation and petition to revoke probation against Robert E. Platt, M.D. Filed April 18, 2011.
Stipulation of voluntary surrender of license and disciplinary order. In the matter of the accusation and petition to revoke probation against Robert E. Platt, M.D. Filed May 5, 2011.
Agreed order. In the matter of the license of Steven Mays, D.O. Before the Texas Medical Board, Aug 3, 2009.
Complaint. In the matter of the license of Robert M. Battle, M.D. Before the Texas Medical Board, Jan 21, 2009.
Agreed order. In the matter of the license of Gary Donovitz, M.D. Before the Texas Medical Board, Aug 26, 2011.
Ramin CJ. The hormone hoax thousands fall for. More, Oct 13, 2013.

Cet article a été révisé le 28 septembre 2013.